Sikertelen lombik után – 1. rész: ERA teszt

„Nekem miért nem sikerült?”

• „Létezik olyan vizsgálat, ami fontos, de kihagytam? ”
• „Van olyan teszt, ami segíthet?”

Blogsorozatom ezekre a kérdésekre igyekszik választ adni új ismereteket nyújtva azoknak, akik kitartóan haladnak tovább a cél felé, de nem tudják hogyan.

A sikeres terhesség egyik kulcsmozzanata a beültetés időzítésében rejlik

Mi az implantációs ablak?

Az implantációs ablak (window of implantation= WOI) a női menstruációs ciklus azon rövid időszaka, amikor a méhnyálkahártya optimális állapotban van és készen áll az embrió beágyazódására.

Ha az embriótranszfer nem ebben az időablakban történik, még a kiváló minőségű embrió sem fog tudni megtapadni.

A beágyazódás sikeréhez az kell, hogy a méhnyálkahártya receptív (befogadó) állapotba kerüljön, amikor a sejtek megfelelő módon kommunikálnak a beágyazódó embrióval.

Ez az idő igen rövid, körülbelül 12-48 óráig tart, és általánosságban a menstruációs ciklus 19-24. napja közé esik.

Ugyanaz a ciklusnap mindenkinek megfelelő az embrió beültetésére?

Nem mindenkinél ugyanaz a ciklusnap ideális, gyakran tapasztalható az általánostól eltérő, egyéni változatosság.

Az implantációs ablak egyéni eltolódása a méhnyálkahártya-embrió aszinkronitásához és a lombik kezelések sikertelenségéhez vezet.

Mi az ERA teszt?

Az embrió transzfer helyes időzítése pontosan az egyéni változatosság miatt jelent kihívást.

2011-ben került bevezetésre az ERA (Endometrial Receptivity Analysis) teszt, amely segít meghatározni az embrió beültetésére alkalmas időszakot, és lehetővé teszi a személyre szabott embriótranszfert.

Hogyan vizsgál az ERA?

A méhnyálkahártya nem mindig áll készen arra, hogy befogadja az embriót. Ez a receptivitás részben gének működésétől, kifejeződésüktől (génexpressziójától) függ. A sejtekben található gének folyamatosan működnek – egyesek be- és kikapcsolnak attól függően, hogy a szervezet milyen állapotban van.

Az ERA-teszt éppen ezt vizsgálja: A teszt egyedi mintázatot keres, vagyis megnézi, hogy mely gének aktívak és milyen mértékben a méhnyálkahártya adott pillanatában.

Több, mint 200 gén kifejeződését és megjelenését molekuláris biológiai eljárással korábban real-time kvantitatív PCR, újabban pedig Next Generation Sequencing (NGS) technológiával mérik.

A kutatások kimutatták, hogy az embrió beágyazódásához szükséges egy speciális génaktivitási mintázat. Ha ez a mintázat jelen van, a méhnyálkahártya receptív állapotban van, vagyis készen áll az embrió befogadására.

Ha ez a mintázat eltér, akkor előfordulhat, hogy a méhnyálkahártya még nem áll készen (pre-receptív) vagy már túl van az ideális időszakon (poszt-receptív).

Kinek lehet jó megoldás az ERA teszt?

• Akiknek már volt legalább egy jó minőségű embrióval végzett, de sikertelen transzferük.
• Akiknek többszöri sikertelen lombikja volt, és más nyilvánvaló okot nem találtak, vagy a lehetséges okok legnagyobb részét kizárták.
• Akik pontosabb, személyre szabottabb megközelítést keresnek a beültetés időzítésére.

Gyakorlati tanácsok az ERA teszthez

Hogyan történik? Fájdalmas? Ütemezhető? Mennyit kell várni?

A teszt elvégzéséhez méhnyálkahártyából vett mintára van szükség.

A mintavétel nem történhet bármelyik napon, hiszen arra vagyunk kíváncsiak, hogy specifikusan a tervezett beültetés napján alkalmas-e a nyálkahártya szerkezete erre a célra?

Beültetés napjának megfelelő szerkezetű méhnyálkahártyát kellene létrehoznunk, hogy vizsgálni tudjuk.

Az embrióbeültetés háromféle módon történhet:

1. Natúr ciklusban – Saját spontán peteérést követően, a természetes hormonális folyamatokat kihasználva történik a beültetés, beavatkozás nélkül vagy minimális progeszterontámogatással.
2. Módosított natúr ciklusban – A spontán ciklus követése mellett egyes gyógyszerekkel (pl. ovulációt segítő injekcióval hCG-vel, progeszteronnal) támogatják a beültetés optimális időzítését és az embrió megtapadását.
3. Épített ciklusban – A méhnyálkahártyát teljes mértékben gyógyszerekkel (ösztrogén és progeszteron) alakítják ki, peteérés nélkül, így a beültetés időzítése pontosan szabályozható.

Az ERA teszt, pontosabban a tesztciklus igazodik a választott beültetési módhoz. Tehát az ERA egy olyan ciklusban (mock ciklus) történik, ami megelőzi a beültetést.

Ütemezése főleg natúr, természetes ciklus esetén nehézkes, hónapokkal előre pontosan nem mondható meg a teszt napja.

Nézzük melyik napra esik a mintavétel, ha a tervek szerint egy 5. napos (blastocysta) krioprezervált (fagyasztásból felengedett) embrió kerül visszaadásra:

Így már érthető, hogy a mintavételi ciklus előkészítése is 3 féle módon történhet:

1. Natúr, természetes ciklusban (natural cycle) – mintavétel napja a saját tüszőrepedés (ovuláció) alapján kerül meghatározásra, a pozitív LH tesztet követő 7. napon. (LH+7). A tüszőrepedést hüvelyi ultrahang vizsgálattal és hormonszintek ellenőrzésével igazoljuk.
2. Módosított természetes ciklusban (modified natural cycle) – a tüszőrepedés kiváltása hCG hormon adásával történik, a mintavétel tervezetten a hCG adását követő 7. napon van (hCG+7)
3. Épített ciklusban (hormonal replacement therapy =HRT), mely során a méhnyálkahártya előkészítése ösztrogén adásával majd progeszteron pótlással történik. Ebben az esetben a progeszteron adását követő 120 óra múlva, azaz P+5. napon van a mintavétel. Itt is történhet vérvétel, progeszteron szint mérés. Pontosan fel kell jegyezni a progeszteron készítmény alkalmazásának idejét (óra, perc).

A beavatkozás előtti teendők:

• Fájdalomcsillapítás: A mintavétel rövid ideig tartó, de kellemetlen vizsgálat lehet. Ajánlott a beavatkozás előtt 30-60 perccel fájdalomcsillapítót (pl. ibuprofen vagy paracetamol hatóanyag tartalmút) bevenni.
• Higiéniai előkészületek: Nem különösebben szükségesek, de általában az ERA tesztet más mikrobiom vizsgálatokkal együtt végezzük, ezzel kapcsolatos tanácsokat itt talál: (EMMA link)
• Nem szükséges éhgyomorra érkezni, a normál étkezés folytatható.

A mintavétel – biopszia – menete

• A vizsgálat során egy vékony pipettához hasonló eszközt vezetnek a méhnyakon keresztül a méh üregébe, és vákuum hatás segítségével kerül a nyálkahártya szövet a vékony hengerbe.
• Az eljárás általában néhány percig tart, és bár kellemetlen lehet, gyorsan lezajlik.
• Enyhe görcsök és kisebb pecsételő vérzés előfordulhat a vizsgálat után.

A biopszia utáni teendők

• Pihenés: A beavatkozás után érdemes keveset pihenni, de a legtöbb páciens még aznap visszatérhet a normál tevékenységeihez, munkavégzésnek semmi akadálya nincs.
• Kerülendő tevékenységek: 24-48 óráig nem ajánlott a nemi együttlét, az intenzív sport és az uszoda vagy fürdő használata, hogy csökkentsük a fertőzés kockázatát.
• Tünetek figyelése: Ha a páciensnél erős fájdalom, láz, vagy rendellenes vérzés jelentkezik, haladéktalanul értesítenie kell az orvosát.

Az eredményközlés az európai laborba érkezéstől számítva átlagosan 14 munkanapot vesz igénybe.

Hogyan kell értelmezni a kapott eredményt?

A teszt eredmények emailben érkeznek, angol nyelven.

Az ERA-teszt háromféle állapotot képes azonosítani:

1. Pre-receptív – A méhnyálkahártya még nem érte el az optimális állapotot a beágyazódáshoz.
2. Receptív – a méhnyálkahártya a megfelelő állapotban van, az embrió beültetése ebben az időablakban javasolt.
3. Poszt-receptív – Az optimális időablak már lezárult, a nyálkahártya nem ideális a beültetéshez.

Kinek javasolt az ERA teszt?

Az ERA teszt különösen azoknál a pácienseknél javasolt, akiknél többszöri jó minőségű embriótranszfer ellenére sem történt sikeres beágyazódás. A kutatások szerint az egyénre szabott embrióbeültetés növelheti az élveszülési arányokat azoknál, akiknél az endometriális receptivitási ablak eltérést mutat.

Az ERA azonban nem minden meddőségi esetben szükséges, és alkalmazását mindig egyéni mérlegelés alapján kell eldönteni, figyelembe véve más lehetséges befolyásoló tényezőket is, mint például az embrió minőségét, immunológiai tényezőket és a méh strukturális eltéréseit.

Mire nem alkalmas az ERA teszt?

A szakma kifogásai

Fontos tudni, hogy az ERA nem helyettesíti a többi meddőségi vizsgálatot, és nem jelent megoldást minden esetben.

• Nem mutatja ki az embriók genetikai eltéréseit.
• Nem ad információt az esetleges immunológiai vagy véralvadási problémákról, amelyek szintén akadályozhatják a sikeres beágyazódást.
• Nem gyógyítja a méh anatómiai rendellenességeit, például a polipokat, miómákat vagy összenövéseket.

Egyes kutatások arra utalnak, hogy az ERA teszt klinikai haszna korlátozott lehet, és további, nagyobb mintaszámú, randomizált kontrollált vizsgálatok szükségesek a teszt hatékonyságának megerősítéséhez.

Az ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) jelenlegi irányelvei szerint az ERA teszt rutinszerű alkalmazása nem javasolt. A jelenleg rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok nem támasztják alá egyértelmű hatékonyságát.

Főbb kifogások az irányelvben:

1. Nincs bizonyított klinikai előnye. A jelenlegi vizsgálatok és metaanalízisek nem igazolták egyértelműen, hogy alkalmazása javítaná az élveszületési arányokat lombik kezelés során.
2. Egyes kutatások szerint a méhnyálkahártya befogadóképessége nem állandó tulajdonság, hanem ciklusról ciklusra változhat, ami kérdésessé teszi a teszt hosszú távú megbízhatóságát.
3. Nem minden sikertelen beágyazódás oka méhnyálkahártya eredetű.
4. Egyes tanulmányokban (pl.: ismételt beágyazódási sikertelenség – RIF) némi előnyt találtak az ERA alkalmazásában, de ezek az eredmények nem minden pácienscsoport esetén voltak igazolhatóak.

Összefoglalás

Összességében az implantációs ablak pontos meghatározása és a méhnyálkahártya optimális állapotának elérése kulcsfontosságú a sikeres terhességhez, különösen többszöri sikertelen lombik kezelést követően. Az ERA teszt egy olyan lépés, amely lehetővé teszi a személyre szabott embriótranszfert, figyelembe véve az egyéni körülményeket.

Az ESHRE nem javasolja az ERA teszt rutinszerű alkalmazását, különösen az első IVF/ICSI ciklusokban. Csak bizonyos esetekben (pl. ismételt beágyazódási sikertelenség esetén, más okok kizárása után) érdemes az alkalmazását mérlegelni.